Ponor na zkoušku - přihláška

Jméno a příjmení
Datum narození
Adresa (ulice, město, PSČ)
Telefon/mobil:
Email:
Výška (cm)
Váha (kg)
Velikost bot (dle EUR tabulky)
*
*
Dotazník o zdravotním stavu
(pravdivé údaje o tvém zdravotním stavu v minulosti a přítomnosti)
Dýchací problémy:
Poruchy rovnováhy:
Alkoholismus:
Cukrovka:
Astma:
Kouření:
Epilepsie:
Opakované záněty uší:
Drogy / léky:
Srdeční problémy:
Klaustrofobie:
Krátkodobě po operaci:
Bolesti hlavy:
Deprese / nervozita:
Závratě/mdloby:
Zažívací problémy:
Současné těhotenství:
*
*
Prohlašuji,že jsem uvedl pravdivé údaje. Všemu uvedenému rozumím a se všemi body souhlasím.Jsem si vědom, že potápění v sobě skrývá určitá nebezpečí a jsem připraven veškerá rizika a odpovědnost související s mojí potápěčskou činností plně nést. Za zapůjčenou výstroj nesu plnou odpovědnost a její ztrátu či poškození nahradím v plné výši, a to do 14 dnů.Jsem srozuměn s tím, že můj instruktor mi může příslušnou kvalifikaci potvrdit a nechat vystavit průkaz pouze tehdy, budou-li moje potápěčské znalosti a dovednosti odpovídat stanoveným požadavkům.
*
*
Odpovězte prosím číslicemi: Součet čísel devět a dvanáct 
Odesláním formuláře prohlašuji, že beru na vědomí zpracování osobních údajů (informační povinnost vůči objednateli v souladu s Nařízením Evropského parlamentu a Rady 2016/679 o ochraně fyzických osob).

DŮLEŽITÉ

Odesláním formuláře souhlasíte se zpracováním osobních údajů pro účely vyřízení objednávky a oprávněných zájmů.

Kontaktujte nás

škola potápění GoDive

Koterovská 172

326 00 Plzeň

Tel. +420 602148026

Email: info@godive.cz

Bankovní účet: 282610674/0300 ČSOB

Sdílejte s námi

.

.